Гонартроз/остеоартроз или остеоартрит коленного сустава

Гонартроз (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – разнообразная группа заболеваний различной причины с похожими биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и конечным исходом. В основе этой группы заболеваний лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также мышц, обеспечивающих движение сустава.

Гонартроз не поддается излечению и неуклонно ведет к инвалидизации. Современная тактика лечения заключается в профилактике обострений, максимально возможном замедлении прогрессирования заболевания, противодействие инвалидизации пациента, максимальном сохранении активности, качества жизни и снижении уровня боли (особенно на 3-4 стадии и в возрасте старше 65 лет).

Причины развития остеоартроза

Фундаментальная причина развития остеоартроза заключается в разнице между механической осевой нагрузкой, которую получает сустав, и способностью структурных элементов этого сустава выдерживать эту нагрузку без последствий (крупных травм или микротравм). Биологические свойства тканей сустава могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием внешних (вибрация) или внутренних (диабет) приобретённых неблагоприятных факторов.

Можно выделить основные факторы, ведущие к склонности к гонартрозу:

• Возраст;
• Ожирение (шанс развития раннего гонартроза увеличивается в 3 раза!!!);
• Дисплазия бедренно-надколенникового сустава или его нестабильность в результате травмы. Нестабильность можно устранить планово хирургическим методом у ортопеда-хирурга, специализирующегося на реконструктивных операциях;
  Изменение оси нижней конечности – вальгусная или варусная деформация;
• Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности;
• Любое нарушение нормальной биомеханики сустава (например, последствия травмы или разрыв мениска);
• Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника – оставляют определённый биомеханический отпечаток и необратимые изменения;
• Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, особенно разрушителен гемартроз. Несвоевременное удаление крови из полости сустава при гемартрозе приводит к тяжелому артрозу за 2-3 года;
• Полиморфизм генов – некоторые варианты генов дают склонность к развитию артроза крупных суставов;
• Воспаление при гонартрозе наряду с другими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при истинных артритах.

Как часто встречается заболевание

Согласно исследованиям последних лет, частота артроза коленного сустава среди взрослого населения мира варьируется в широких пределах: если свести все данные, то до 15,9% населения планеты страдают гонартрозом. Недавно проведенное исследование показало, что в России гонартрозом страдает 13% населения старше 18 лет. При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще, чем у мужчин.

Прогрессирование заболевания в течение многих лет так или иначе неизбежно приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом коленного и тазобедренного сустава составляют около 1\3 всех лиц с инвалидностью по заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Классификация

По этиологии:

• Первичный гонартроз (идиопатический или необъяснимый) – возникает без каких-либо явных внешних причин. Т.е не было травмы, перегрузки, воспаления и нет аномалий строения, семейный анамнез обычный.
• Вторичный гонартроз – развивается у пациента, который имеет одну или больше причин, приводящих к развитию заболевания.

Наиболее часто это:

• травмы (например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости, которые часто протекают в легкой форме и дают о себе знать через года после травмы, в виде гонартроза);
• повреждения хряща – хондромаляция, менисков – менископатия, связок коленного сустава – разрывы и надрывы;
• а также любые хирургические вмешательства на суставе по поводу последствий травм.
• Реже встречаются: острые и хронические артриты (например, подагрический артрит), гемартрозы (скопление крови внутри сустава в результате травмы).
• Гонартроз может поражать как один, так и оба коленных сустава сразу.

По стадии или степени выраженности:

Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются классификации по Н.С. Косинской и Kellgren & Lawrence.

Эта классификация включает в себя:

• 0 – отсутствие изменений;
• I – сомнительная: незначительные остеофиты;
• II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
• III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
• IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.

Картина заболевания

Ведущей жалобой является суставная боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя (например, ночной сон). Интенсивность болевого синдрома, как правило, не связана напрямую со стадией заболевания и степенью нарушений структуры сустава.

С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. Постепенно появляется хромота, необходимость в дополнительной опоре на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования болезни появляется ограничение контрактуры сустава (частичное ограничение движения): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация – хруст при движении, деформация сустава и его увеличение в размерах, периодические синовиты (эпизоды обострения воспаления со скоплением в полости сустава воспалительной жидкости).

Диагностика гонартроза

Золотой стандарт – это рентгенограмма под нагрузкой в двух проекциях. Из более современных методов – это КТ-диагностика и МРТ суставов. Могут быть назначены анализы крови на предмет ревматических заболеваний, обменных заболеваний, остеопороза или эндокринной паталогии.

Жалобы:

• постепенное начало боли, от минимальной с постепенным прогрессированием;
• боль есть в течение большинства дней предыдущего месяца;
• усиление боли при ходьбе или после нагрузок;
• «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности – обычно в течение 20 минут, иногда до 2 часов;
• ночная боль (обычно на поздних стадиях ОА, и свидетельствует о присоединении воспалительного процесса);
  припухлость сустава (за счет скопления воспалительной жидкости в суставе или утолщения синовиальной оболочки – синовиита);
• утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
• крепитация (хруст при движении) в суставе;
• ограничение движений в суставе (контрактура);
• изменение походки, потребность в трости;
• постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).

Лечение остеоартроза

Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ОА (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence).

Немедикаментозное лечение

• Поддержание подвижности сустава методом лечебной физкультуры;
• Избегание травматических факторов на суставе и перегрузок сустава;
• Снижение веса у всех пациентов с ожирением;
• Ортезы или Брейсы на коленный сустав с целью поддержки правильной оси сустава;
• Сероводородные или радоновые ванны в межприступный период.

Медикаментозное лечение

• Купирование воспаления и синовиита приемом НПВС или парацетамола;
• Легкие опиоиды, если пациент имеет высокий гастро-риск или высокий кардио-риск;
• Стимуляторы репарации хрящевой ткани – эффективны на 1-2 стадии артроза, например, хондроитина сульфат 1500мг\сутки, разделенных на 2 приема – на 6 месяцев и более приёма.

Внутрисуставные инъекции

• Внутрисуставное введение ГКС под УЗ-навигацией – быстро и эффективно купирует воспаление и синовиит, достаточно быстро снимает боль;
• Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости – гиалуроновой кислоты (во всем мире зарекомендовало себя, как очень эффективный способ лечения гонартроза). Данный метод лечения значительно замедляет скорость прогрессирования заболевания;
• Введение плазмы, обогащённой тромбоцитами, современный и крайне эффективный метод орто-биологического лечения. Основная цель –максимальное замедление деградации тканей и структур сустава и замедление прогрессирования заболевания. Ретроспективные исследования показывают, что эффективность PRP превосходит гиалуроновую кислоту на 1, 2 и 3 стадии заболевания. При переходе на 4 стадию рекомендуется введение гиалуроновой кислоты высокой концентрации и эндопротезирвоание сустава;
• Введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга – это стволовая терапия остеоартроза пациента своими же клетками. Метод является крайне перспективным направлением орто-биологического лечения.

Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции. Наиболее эффективными методами хирургического лечения гонартроза являются корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное эндопротезирование коленного сустава.

Показания к артроскопии у больных гонартрозом за последние годы резко сузились. Артроскопия показана с целью Лаважа сустава (промывание сустава), Дебрис сустава – вымывание свободно плавающих фрагментов суставного хряща, фибрина (соединительная ткань), медиаторов воспаления, восстановление крестообразных связок, реконструкция или удаление менисков, суставная «мышь» – свободно плавающий кусок хряща, который блокирует сустав.

Эндопротезирование коленного сустава. Артродезирование (эндопротезирование) коленного сустава показано при терминальной (4ой) стадии гонартроза, сопровождающейся нарушением функции конусности, потерей трудоспособности и стойком болевом синдроме.

Интервенционное лечение

Показано с целью решения проблемы хронической боли у пациентов уже перенесших эндопротезирование, планирующих операцию или пациентам, которые не могут получить хирургическое лечение по состоянию здоровья.

На данный момент времени лучшим методом интервенционного лечения стойкого болевого синдрома является криоабляция или длительная криоанальгезия. Метод заключается в прямой деструкции холодом мелких чувствительных нервов, иннервирующих коленный сустав. Это позволяет преодолеть стойкую боль на срок от 6 до 24 месяцев, а в ряде случаев боль не возвращается.

На базе NP CLINIC доступны все способы современного интервенционного лечения: диагностическая и лечебная блокада, внутрисуставное и паратендинальное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP терапия), внутрисуставное введение гиалоурановой кислоты, радиочастотная денервация (РЧД), импульсная радиочастотная абляция (иРЧА), криоабляция (длительная криоанальгезия). Все процедуры выполняются строго под ультразвуковой навигацией.