Импинджмент-синдром (синдром сдавления вращательной манжеты плеча)

Импинджмент-синдром – это ущемление сухожилий ротаторной манжеты плеча (сухожилия надостной мышцы и\или бицепса) между головкой плечевой кости и акромионом лопатки. При этом заболевании происходит значительное уменьшение объема движения в пораженном суставе (в основном отведения плеча в сторону).

Распространенность

В 90% случаев при поражении вращательной манжеты плеча или импинджмент-синдроме поражается именно надостная мышца и ее сухожилие.

Синдром сдавления вращательной манжеты плеча – наиболее частая проблема в области плеча в возрасте 40-65 лет. Он обусловлен воспалением тканей плечевого сустава, главным образом вращательной манжеты и окружающей ее синовиальной сумки.

Ткани воспаляются и отекают, поэтому уже ущемленный сустав еще больше сдавливается с сохранением лишь небольшого пространства для мягких тканей, а при отведении руки ситуация вновь усугубляется.

Импинджмент-синдром почти всегда провоцирует физическая нагрузка. Пример: у человека, который обычно получает мало нагрузки на плечевые суставы, большая уборка дома может вызвать длительные проблемы с ними. Избыточная однообразная нагрузка на плечи также может вызвать синдром сдавления вращательной манжеты плеча.

Синдром сдавления ротатора плеча усугубляет нагрузка, создавая порочный круг, при котором любые методы лечения неэффективны.

Строение акромиона лопатки вариативно:

• при строении 1 типа – ущемление возникает очень редко;
• при строении 2 типа – около 30% всех случаев встречаемости;
• и порядка 68% случаев поражения вращательной манжетки плеча бывает при акромионе лопатки 3 типа строения.

При болезненности в плече без предшествующей травмы для оценки нарушения важен возраст пациента – не исключены смежные диагнозы, включая переломы при остеопорозе.

Отведение руки затруднено, боли по ночам мешают спать, вызывая частые пробуждения, главным образом, когда пациент спит на больной стороне.

В возрасте до 30 лет хронические проблемы с плечами обычно вызваны избыточной подвижностью (нестабильностью) суставов.

У лиц среднего возраста основная причина – синдром сдавления вращательной манжеты плеча, при котором сухожилие обычно зажимается под акромионом (импинджмент-синдром).

У лиц старше 65 лет боли нередко вызваны разрывом вращательной манжеты плеча.

Симптомы импинджмент-синдрома

Характерная картина боли:

• иррадиация боли в среднюю часть плеча, в область прикрепления дельтовидной мышцы;
• положительный силовой тест на надостную мышцу – при его проведении возникает боль;
• Положительный тест на пассивное сгибание: врач пассивно сгибает плечевой сустав над головой по направлению кпереди – воспроизведение боли у пациента свидетельствует об ущемлении (импинджмент-синдром) сухожилия надостной мышцы в области передней части акромиона лопатки.

Выбор тактики лечения

Консервативное лечение:

• тендинопатия надостной мышцы;
• тендинопатия длинной головки бицепса плеча;
• неспецифическая субакромиальная боль (субакромиальное ущемление);
• частичный разрыв.

Интервенционное лечение:

• тендинопатия надостной мышцы;
• тендинопатия длинной головки бицепса плеча;
• неспецифическая субакромиальная боль (субакромиальное ущемление);
• частичный разрыв сухожилия надостной мышцы по данным МРТ или УЗИ;
• признаки остеоартрита плечевого сустава 2 степени и выше по данным рентгена, если консервативное лечение не дало результата.

Хирургическое лечение:

• грубое сужение субакромиального пространства по данным рентгена;
• признаки субтотального и тотального разрыва сухожилия надостной мышцы или длинной головки бицепса плеча;
• признаки жирового замещения мышцы, подверженной разрыву ее сухожильной порции;
• полный разрыв сухожилий в результате травмы или ДТП, если консервативное и интервенционное лечение не дало результата.

Лечение импинджмент-синдрома

Начать лечение стоит с обеспечения плечевому суставу покоя и приема НПВС (если вы не имеете заболеваний ЖКТ или сердечно-сосудистой системы) или ацетаминофена.

Криоаппликация может снизить боль, в то время как тепло и лечебная физкультура, вероятнее, обострят их. Лечебная физкультура на ранних этапах обычно усугубляет боль.

В легких случаях обычно хватает объяснения пациенту причин заболевания, покоя суставу и приема анальгетиков. Следует показать механизм развития болезни с помощью анатомической модели или 3D модели и продемонстрировать, как отведение руки вызывает раздражение сухожилия надостной мышцы, прижимая его к краю акромиона лопатки. Также пациенту рекомендуется избегать движений, провоцирующих боль.

При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендована блокада с гидродиссекцией субакромиального пространства – введение смеси глюкокортикостероида и местного анестетика под строгой УЗИ-навигацией. Спустя 7-21 день инъекцию можно повторить.

После достаточного снижения уровня боли можно начать введение в субакромиальное пространства под строгой УЗИ-навигацией плазмы, обогащённой тромбоцитами (самого пациента). Инъекция повторяется обычно 3-5 раз с перерывами по 7 дней. Это обеспечит более быстрое и полное восстановление пораженного сухожилия.

При снижении рабочей нагрузки на сустав и невыраженной боли, можно обойтись без оформления больничного листа.
При длительном сохранении жалоб (более 12 недель) пациенту показана импульсная радиочастотная абляция (иРЧА) надлопаточного нерва, которая позволит значительно снизить восходящую болевую импульсацию и облегчить боль.

После устранения прямого ущемления сухожилия, воспаления и боли будут полезны лечебная физкультура и упражнения на растяжку под контролем инструктора.

Если через 16 недель лечения не удается достичь положительных изменений, то необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

В большинстве случаев достаточно покоя и умеренной фиксации сустава, соответствующих рекомендаций для пациента и назначения НПВС или ацетаминофена.

Крайне важно диагностировать наличие разрыва вращательной манжеты плеча. Операции по поводу значительных разрывов необходимо выполнять в течение нескольких месяцев после травмы. Это обеспечивает получение хорошего результата. Небольшие разрывы хорошо восстанавливаются путем введения PRP в зону разрыва под строгим УЗИ контролем.