Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – разнообразная группа заболеваний различной причины с похожими биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и конечным исходом. В основе этой группы заболеваний лежит поражение всех компонентов тазобедренного сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также мышц, обеспечивающих движение сустава. Коксартроз не поддается излечению и неуклонно, медленно прогрессирует, приводя в конечном итоге к инвалидизации. Современная тактика лечения заключается в профилактике обострений, максимально возможном замедлении прогрессирования заболевания, противодействие инвалидизации пациента, максимальном сохранении активности, качества жизни и снижении уровня боли (особенно на 3-4 стадии заболевания и в возрасте старше 65 лет).

Причины развития коксартроза

Фундаментальная причина развития остеоартроза заключается в разнице между механической осевой нагрузкой, которую получает сустав и способностью гиалинового хряща этого сустава выдерживать эту нагрузку без последствия (без крупных травм или микротравм). Для остеоартроза тазобедренного сустава наиболее важным фактором является сохранение целостности гиалинового хряща, по сравнению с остальными структурными элементами сустава. Биологические свойства тканей сустава, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием внешних (например, вибрация) или внутренних (например, диабет) приобретённых неблагоприятных факторов.

Можно выделить основные факторы, ведущие к склонности к коксартрозу:

• Возраст;
• Ожирение (шанс развития раннего коксартроза увеличивается в 3 раза!!!);
• Дисплазия тазобедренного сустава или его нестабильность в результате травмы. Дисплазия в большинстве случаев лечится успешно у детского ортопеда в первый год жизни ребенка. Это обеспечивает благоприятное развитие сустава даже несмотря на дисплазию сустава. Хирургическая коррекция требуется при вывихе сустава, современные техники реконструктивных операций позволяют добиться очень хороших результатов;
• Изменение оси нижней конечности – вальгусная или варусная деформация ведет к функциональной перегрузке тазобедренного сустава;
• Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности, а также ягодицы;
• Любое вторичное нарушение нормальной биомеханики сустава, например, изменение тонуса мышц нижней конечности по спастическому типу после инсульта;
• Травматическое повреждение хряща, связок, внутрисуставной перелом головки бедренной кости, субхондральные стресс-переломы – оставляют определённый биомеханический отпечаток и, как следствие, ведут к необратимым изменениям;
• Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, особенно разрушителен гемартроз тазобедренного сустава.
• Несвоевременное удаление крови из полости сустава при гемартрозе приводит к тяжелому артрозу ТБС в течении 1-2 лет;
• Полиморфизм генов – некоторые варианты генов дают склонность к развитию артроза крупных суставов;
• Воспаление при коксартрозе наряду с другими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при истинных артритах.

Как часто встречается заболевание

Согласно исследованиям последних лет, частота артроза тазобедренного сустава среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: до 22,5% населения планеты страдают коксартрозом. Недавно проведенное исследование показало, что в России коксартрозом страдает 35,4% населения старше 85 лет.

При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще, чем у мужчин.
Прогрессирование заболевания в течение многих лет так или иначе неизбежно приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом коленного и тазобедренного сустава составляют около 1\3 всех лиц с инвалидностью по заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Классификация

По этиологии:

Первичный коксартроз (идиопатический или необъяснимый) – возникает без каких-либо явных внешних причин. Т.е не было травмы, перегрузки, воспаления и нет аномалий строения, семейный анамнез обычный, нет дисплазии сустава.

Вторичный коксартроз – развивается у пациента, который имеет одну или больше причин, приводящих к развитию заболевания.

Наиболее часто это:

• травмы (например, субхондральный стресс перелом головки бедренной кости с отеком костного мозга, которые часто протекают в легкой форме и почти наверняка приводят к развитию коксартроза;
• повреждения хряща – хондромаляция, капсульного аппарата ТБС – пролиферативный синовиит;
• поражение связочного аппарата ТБС – разрывы и надрывы связок;
• а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому коксартрозу.

Реже встречаются: острые и хронические артриты, гемартрозы. Поражаться может как один, так и оба тазобедренных сустава.

По стадии или степени выраженности:

Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются классификации по Н.С. Косинской (3 стадии) и Kellgren & Lawrence. (4 стадии).

Эта классификация включает в себя:

• 0 – отсутствие изменений;
• I – сомнительная: незначительные остеофиты;
• II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
• III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
• IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.

Картина заболевания

Ведущей жалобой является суставная боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя (например, ночной сон).

Интенсивность болевого синдрома, как правило, не связана напрямую со стадией заболевания и степенью нарушений структуры сустава. С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. Постепенно появляется хромота, необходимость в дополнительной опоре на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования болезни появляется ограничение контрактуры сустава (частичное ограничение движения): в начале сгибания, а затем и отведения, крепитация – хруст при движении, периодические синовиты (эпизоды обострения воспаления со скоплением в полости сустава воспалительной жидкости).

Диагностика артроза тазобедренного сустава

Золотой стандарт – это рентгенограмма под нагрузкой в прямой проекции. Из более современных методов это КТ-диагностика и МРТ суставов. Могут быть назначены анализы крови на предмет ревматических заболеваний, обменных заболеваний, остеопороза или эндокринной патологии.

Жалобы:

• постепенное начало боли, от минимальной с постепенным прогрессированием;
• боль есть в течение большинства дней предыдущего месяца;
• усиление боли при ходьбе или после нагрузок;
• «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности – обычно в течение 20 минут, иногда до 2 часов;
• ночная боль (обычно на поздних стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного процесса);
• припухлость сустава (за счет скопления воспалительной жидкости в суставе или утолщения синовиальной оболочки – синовита);
• утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
• крепитация (хруст при движении) в суставе;
• ограничение движений в суставе (контрактура);
• изменение походки, потребность в трости.

Лечение коксартроза

Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ОА (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence).

Немедикаментозное лечение

• Поддержание подвижности сустава методом лечебной физкультуры;
• Избегание травматических факторов на суставе и перегрузок сустава;
• Снижение веса у всех пациентов с ожирением;
• Сероводородные или радоновые ванны в межприступный период.

Медикаментозное лечение

• Купирование воспаления и синовиита приемом НПВС или парацетамола;
• Легкие опиоиды, если пациент имеет высокий гастро-риск или высокий кардио-риск;
• Стимуляторы репарации хрящевой ткани – эффективны на 1-2 стадии артроза, например, хондроитина сульфат 1500мг\сутки, разделенных на 2 приема – на 6 месяцев и более приёма.

Внутрисуставные инъекции

• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) под УЗ-навигацией – быстро и эффективно купирует воспаление и синовиит, достаточно быстро снимает боль;
• Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости – гиалуроновой кислоты (во всем мире зарекомендовало себя, как очень эффективный способ лечения гонартроза). Данный метод лечения значительно замедляет скорость прогрессирования заболевания;
• Введение плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), современный и крайне эффективный метод орто-биологического лечения. Основная цель – максимальное замедление деградации тканей и структур сустава и замедление прогрессирования заболевания. Ретроспективные исследования показывают, что эффективность PRP превосходит гиалуроновую кислоту на 1, 2 и 3 стадии заболевания. При переходе на 4 стадию рекомендуется введение гиалуроновой кислоты высокой концентрации и эндопротезирвоание сустава;
• Введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга – это стволовая терапия остеоартроза пациента своими же клетками. Метод является крайне перспективным направлением орто-биологического лечения.

Хирургическое лечение

Показания к артроскопии у больных коксартрозом за последние годы резко сузились. Артроскпия показана с целью Лаважа сустава (промывание), Дебрис сустава – вымывание свободно плавающих фрагментов суставного хряща, фибрина (соединительная ткань), медиаторов воспаления, удаление «суставной мыши» – свободно плавающий кусок хряща, который блокирует сустав.

Эндопротезирование ТБС: артродезирование (эндопротезирование) тазобедренного сустава показано при терминальной (4-ой) стадии коксартроза, сопровождающейся нарушением функции конечности, потерей трудоспособности и стойком болевом синдроме.

Интервенционное лечение (безоперационное лечение)

Показано с целью решения проблемы хронической боли у пациентов уже перенесших эндопротезирование, планирующих операцию артродезирования(замены) ТБС или пациентам, которые не могут получить хирургическое лечение по состоянию здоровья. На данный момент времени лучшим методом интервенционного лечения стойкого болевого синдрома является криоабляция или длительная криоанальгезия. Метод заключается в прямой деструкции (разрушении) холодом мелких чувствительных нервов, иннервирующих капсулу тазобедренного сустав. Это позволяет преодолеть стойкую боль на срок от 6 до 24 месяцев, а в ряде случаев боль не возвращается.

На базе NP CLINIC доступны все способы современного интервенционного лечения: диагностическая и лечебная блокада, внутрисуставное и паратендинальное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP терапия), внутрисуставное введение гиалоурановой кислоты, радиочастотная денервация (РЧД), импульсная радиочастотная абляция (иРЧА), криоабляция (длительная криоанальгезия). Все процедуры выполняются строго под ультразвуковой навигацией.