Невралгия тройничного нерва или болевой тик – это пароксизмы (резко возникающие эпизоды) тяжелой острой, стреляющей боли в области одной или нескольких веток V пары черепных нервов (тройничный нерв).
Диагноз ставится на основе клинических данных (клиническая картина очень красочная и, как правило, типичная). Невропатия тройничного нерва чаще поражает пожилых людей и преимущественно встречается у женщин.
Этиология невропатии тройничного нерва
Заболевание обычно вызывают:
Такое сдавление веной или артерией принято называть нейроваскулярный конфликт. Факт наличия или отсутствия нейроваскулярного конфликта устанавливается по результатам МРТ, но иногда данные могут быть неточными и требуется коллегиальное решение нескольких нейрохирургов.
Если у пациента не выявлен нейроваскулярный конфликт, то заболевание принято называть невритом тройничного нерва. А если не удается найти и других причин развития боли, то принято говорить об идиопатической невропатии тройничного нерва.
Точный механизм развития невралгии тройничного нерва до конца неясен. По одной теории компрессия нерва приводит к нарушению миелиновой оболочки нерва, что приводит к генерации эктопических импульсов (сильное перераздражение нерва, в результате которого даже на слабые раздражители нерв отвечает бурным возбуждением) ПО другой теории высшие (центральные) болевые пути и центры запоминают это постоянное возбуждение и начинают генерировать его сами, в результате чего минимальное раздражение интерпретируется мозгом как боль.
Симптомы и признаки невралгии тройничного нерва
Тройничный нерв имеет по 3 основные ветки на каждой стороне – V 1 ветка (глазной нерв), V 2 ветка (верхнечелюстной нерв), V 3 ветка (нижнечелюстной нерв), в состав которых входят чувствительные и двигательные волокна. За ощущение боли отвечает чувствительная порция нервных волокон тройничного нерва. По статистике, чаще боль развивается в V2 ветке (верхнечелюстная) тройничного нерва.
Боль при невралгии тройничного нерва имеет очень типичный окрас, поэтому чаще диагноз устанавливается на основе жалоб пациента. Боль, как правило, пароксизмальная (резкие, неожиданные приступы), на столько сильная, что пациенты даже замирают на время приступа, боясь усугубить свое состояние.
Длится болевой синдром от нескольких секунд до двух минут (боль более 2 минут – критерий пересмотра диагноза).
Приступы пароксизмов боли могут часто повторяться в течение дня – в тяжелых случаях до 100 и более пароксизмов (приступов) в день. Боль – стреляющая, как удар током, мучительная. Интенсивность пациенты описывают как «запредельная» и «нестерпимая».
Инвалидизация происходит не из-за самого заболевания, а из-за тяжелого течения болевого синдрома – пациент буквально подстраивает свою жизнь так, чтобы избегать приступов нестерпимой боли. Со временем может возникнуть «болевой тип поведения» – это своеобразное психическое расстройство, когда пациент неосознанно имитирует поведение как при тяжелой боли, даже если она умеренная или легкая.
Боль нередко провоцируют определенные факторы, например, прикосновение к так называемым «курковым» зонам на лице – это места выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов костей черепа. В норме при пальпации этих зон у здорового человека боли не развивается. Провокатором может быть движение: прием пищи, жевание, чистка зубов или даже обычная улыбка. Также провокатором боли может выступать контакт зубов с горячим или холодным, а иногда и просто сладкими продуктами. Часто пациент не может спать на пораженной стороне лица.
Диагностика невралгии тройничного нерва
Клиническая оценка – это основа, так как картина боли отличается своей типичностью. Предварительный диагноз, как правило, ставится на основании сбора жалоб и анамнеза.
Симптомы невралгии тройничного нерва часто патогномоничны (т.е. невралгия тройничного нерва возникает на фоне другого заболевания). Таким образом первостепенная задача – выявление заболеваний, которые дают осложнения в виде лицевой боли (прозапалгия). Это необходимо, чтобы не просто снимать боль, а, если это возможно, выявить и вылечить причину боли.
Заболевания, которые протекают очень похоже на невропатию тройничного нерва:
Приступы более длительные, не менее 2 минут и не более 8. Также для этого заболевания типично течение в течение многих лет и «драматическое» выздоровление после проведения так называемой «Индометациновой пробы».
Для данного заболевания характерна «размазанная» картина боли – боль ноющая, постоянная без выраженных приступов, типичны предшествующие высыпания в проекции V 1-2-3 веток тройничного нерва. Такой вид боли плохо реагирует на стандартный антиконвульсант Карбамазепин, который обычно хорошо помогает при типичной невралгии тройничного нерва.
Часто при приступе мигрени болит область орбиты и ретроорбитальная область (глаз и за глазом). Приступы мигрени обычно по характеру пульсирующие и длятся более 2 часов, не реагируют на типичные раздражители для тройничного нерва. Часто пациент отмечает, что боль проходит после дневного или ночного сна.
Обычно отличаются от невралгии тройничного нерва сопутствующими симптомами: выделениями из носа, повышением температуры, позиционной головной болью, болью при постукивании по одному или нескольким зубам шпателем.
При неврологическом осмотре, если выявлены сопутствующие очаговые симптомы, например, нарушение чувствительности, то стоит обратить внимание на альтернативную причину боли. Такими причинами могут быть: опухоль, инсульт, бляшка при рассеянном склерозе, сосудистая мальформация (аномальное срастание артерий и вен), другие поражения, приводящие к компрессии нерва или проводящих путей в стволе мозга.
Лечение невралгии тройничного нерва
Чаще всего лечение проводится с применением антиконвульсантов. Невропатия тройничного нерва лечится Карбамазепином (относится к 1 линии терапии) в дозе 200 мг перорально 3-4 раза в день в течение длительного времени, до полного купирования боли.
Так как переносимость антиконвульсантов бывает тяжелая, начинают прием обычно с 1\2 таблетки – 2 раза в сутки, с переходом на 3-кратный приём (раз в 8 часов). Постепенно доза увеличивается на 1\2 таблетки раз в 1-5 дней, до достижения такой дозы, которая позволяет контролировать боль и терпимо переносится для пациента. Максимальная суточная доза 1800-2000 мг в зависимости от веса пациента и пола.
Если Карбамазепин неэффективен или вызывает нетерпимые побочные эффекты, то врач может назначить Габапентин, Амитриптилин.
Подбор терапии идет от более эффективных по данным мировой литературы и статистики к менее эффективным. Как правило, терапия 1 и 2 линии наиболее результативна.
Интервенционные методы лечения невралгии тройничного нерва
Последние несколько лет большое распространение в мировой практике лечения боли получили методы интервенционного лечения боли: периферическая блокада тройничного нерва и абляция тройничного нерва. Как правило, блокада тройничного нерва дает только временное облегчение, но если она была эффективна, то это считается положительной пробой. Это позволяет сказать, насколько эффективной будет криоабляция ветки тройничного нерва.
Метод криоабляции тройничного нерва – сравнительно молодой способ лечения хронической боли в лице при невралгии тройничного нерва. Но несмотря на это, метод зарекомендовал себя как очень эффективный и хороший способ контроля боли, если стандартные методы лечения не дали эффекта. Абляцию проводит врач анестезиолог-альголог под УЗИ или Рентген-навигацией.
Пациентам, у которых подтвержден нейроваскулярный конфликт, может быть назначено хирургическое вмешательство (васкулярная декомпрессия, или процедура Джанетта), суть которого в установке накладки для отделения пульсирующей сосудистой петли от корешка тройничного нерва в месте его выхода из ствола мозга. Несмотря на довольно хорошую эффективность оперативного лечения, не у всех пациентов это приводит к результату, а в ряде случаев развиваются осложнения, например, стойкое онемение лица.
В самых крайних случаях может быть назначено нейроаблативное лечение, а именно радиочастотная деструкция (РЧД) одной из веток тройничного нерва или узла тройничного нерва. В связи с развитием в мире криоабляции (криоанальгезии), метод РЧД стал реже использоваться с каждым годом. Это связано с довольно частыми побочными эффектами РЧД, которые могут быть у некоторых пациентов даже тяжелее изначального заболевания. Например, может развиться болезненное онемение (болезненная анестезия), возникающая у 4% пациентов после ризотомии.
Русская, 59Е, Владивосток