Ортопедическая тазовая боль

Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) – одна из самых частых причин, провоцирующих тазовую боль (ТБ). По мнению ряда врачей именно ортопедические причины занимают главенствующую позицию среди всех причин тазовой боли.
Среди всего многообразия ортопедической патологии львиную долю занимает остеоартроз или остеоартрит (ОА).

Остеоартроз – это разнородная группа заболеваний, при которых поражается не только суставной хрящ, но и обязательно все структуры сустава (субхондральная кость, суставная капсула, синовиальная оболочка сустава, периартикулярные мышцы).

Остеоартроз не поддается излечению и неуклонно медленно прогрессирует, приводя в конечном итоге к инвалидизации. Современная тактика лечения заключается в профилактике обострений, максимально возможном замедлении прогрессирования заболевания, противодействие инвалидизации пациента, максимальном сохранении активности, качества жизни и снижении уровня боли (особенно на 3-4 стадии заболевания и в возрасте старше 65 лет).

Причины развития остеоартроза

Фундаментальная причина развития остеоартроза заключается в разнице между механической осевой нагрузкой, которую получает сустав и способностью гиалинового хряща этого сустава выдерживать эту нагрузку без последствия (без крупных травм или микротравм). Для остеоартроза тазобедренного сустава наиболее важным фактором является сохранение целостности гиалинового хряща, по сравнению с остальными структурными элементами сустава. Биологические свойства тканей сустава могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием внешних (например, вибрация) или внутренних (например, диабет) приобретённых неблагоприятных факторов.

Можно выделить основные факторы, ведущие к склонности к остеоартрозу:

• Возраст старше 65 лет;
• Ожирение (шанс развития раннего остеоартроза увеличивается в 3 раза!!!);
• Уменьшение объёма и силы мышц;
• Травматическое повреждение хряща, связок, внутрисуставной перелом головки бедренной кости, субхондральные стресс-переломы – оставляют определённый биомеханический отпечаток и, как следствие, ведут к необратимым изменениям;
  Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, особенно разрушителен ревматоидный артрит и подагра;
• Полиморфизм генов – некоторые варианты генов дают склонность к развитию артроза;
• Воспаление при остеоартрозе наряду с другими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при истинных артритах.

Классификация

По этиологии:

Первичный остеоартроз (идиопатический или необъяснимый) возникает без каких-либо явных внешних причин. Т.е не было травмы, перегрузки, воспаления и нет аномалий строения, семейный анамнез обычный, нет дисплазии сустава.

Вторичный остеоартроз развивается у пациента, который имеет одну или больше причин, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это:

• травмы (например, субхондральный стресс перелом головки бедренной кости с отеком костного мозга, которые часто протекают в легкой форме и почти наверняка приводят к развитию остеоартроза и как следствие боли в области таза;
  повреждения хряща – хондромаляция, капсульного аппарата ТБС – пролиферативный синовиит;
• поражение связочного аппарата ТБС – разрывы и надрывы связок;
• а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому остеоартрозу.

Реже встречаются: острые и хронические артриты, гемартрозы. Поражаться может как один, так и несколько и даже множество суставов.

По стадии или степени выраженности:

Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются классификации по Н.С. Косинской (3 стадии) и Kellgren & Lawrence. (4 стадии).

Эта классификация включает в себя:

• 0 – отсутствие изменений;
• I – сомнительная: незначительные остеофиты;
• II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
• III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
• IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.

Картина тазовой боли при остеоартрозе

• Механический тип боли – боль возникает во время дневной нагрузки или к концу дня после нагрузки, стихает в период отдыха или после ночного сна. Данный тип боли связан с потерей способности хряща и субхондральной кости амортизировать нагрузки. Это самый частый вариант боли при ОА.
• Тупая непрерывная ночная боль, чаще в первой половине ночи, стихает к утру. Эта боль связана с повреждением и отеком субхондральной (подхрящевой) кости.
• Стартовая боль – кратковременная боль, около 15-20 минут, возникает после периодов отдыха и ночного сна, проходит на фоне двигательной активности. Эта боль вызвана трением суставных поверхностей, на которых оседают частички поврежденного хряща и кости. При первых движениях эти частички выдавливаются в завороты сустава и не беспокоят какое-то время.
• Постоянная боль – связанна с рефлекторным спазмом мышц, связанных с суставом, натяжением и повреждением связок и сухожилий, а также реактивным синовитом.
• Блокадная боль – внезапная боль, возникающая при блокировании движения сустава, обычно очень интенсивная.
  Эта боль связана с заклиниванием сустава, ущемленным секвестром суставного хряща (отколовшийся участок хряща, часто с прилегающей костью).
• Хроническая суставная боль – развивается спустя 3 месяца боли в области пораженного сустава, носит различный характер, чаще пациенты с трудом описывают эту боль и затрудняются четко ее локализовать. Эта боль связанна с изменениями в работе противоболевой системы мозга и приобретением острой (защитной) боли, характеристики патологической боли. Хроническая боль протекает как самостоятельная болезнь!

Диагностика остеоартроза

Золотой стандарт – это рентгенограмма пораженного сустава в одной или нескольких проекциях. Из более современных методов – это КТ-диагностика и МРТ суставов. Могут быть назначены анализы крови на предмет ревматических заболеваний, обменных заболеваний, остеопороза или эндокринной патологии.

Лечение остеоартроза

Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ОА (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence).

Немедикаментозное лечение

• Поддержание подвижности сустава методом лечебной физкультуры;
• Избегание травматических факторов на суставе и перегрузок сустава;
• Снижение веса у всех пациентов с ожирением;
• Сероводородные или радоновые ванны в межприступный период.

Медикаментозное лечение

• Купирование воспаления и синовита приемом НПВС или парацетамола;
• Легкие опиоиды, если пациент имеет высокий гастро-риск или высокий кардио-риск;
• Стимуляторы репарации хрящевой ткани – ограниченно эффективны на 1-2 стадии артроза, например, хондроитина сульфат 1500мг\сутки, разделенных на 2 приема – на 6 месяцев и более приёма.

Внутрисуставные инъекции

• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) под УЗ-навигацией – быстро и эффективно купирует воспаление и синовиит, достаточно быстро снимает боль;
• Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости – гиалуроновой кислоты (во всем мире зарекомендовало себя, как очень эффективный способ лечения остеоартроза). Данный метод лечения значительно замедляет скорость прогрессирования заболевания;
• Введение плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP) – современный и крайне эффективный метод орто-биологического лечения. Основная цель – максимальное замедление деградации тканей и структур сустава и замедление прогрессирования заболевания. Ретроспективные исследования показывают, что эффективность PRP превосходит гиалуроновую кислоту на 1, 2 и 3 стадии заболевания. При переходе на 4 стадию рекомендуется введение гиалуроновой кислоты высокой концентрации и эндопротезирвоание сустава;
• Введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга – это стволовая терапия остеоартроза пациента своими же клетками. Метод является крайне перспективным направлением орто-биологического лечения.

Хирургическое лечение

Показания к артроскопии у больных остеоартрозом за последние годы резко сузились. Артроскпия показана с целью Лаважа сустава (промывание), Дебрис сустава – вымывание свободно плавающих фрагментов суставного хряща, фибрина (соединительная ткань), медиаторов воспаления, удаление «суставной мыши» – свободно плавающий кусок хряща, который блокирует сустав.

Эндопротезирование ТБС: артродезирование (эндопротезирование) тазобедренного сустава показано при терминальной (4-ой) стадии остеоартроза, сопровождающейся нарушением функции конечности, потерей трудоспособности и стойком болевом синдроме.

Интервенционное лечение (безоперационное лечение)

Показано с целью решения проблемы хронической боли у пациентов уже перенесших эндопротезирование, планирующих операцию артродезирования (замены) ТБС или пациентам, которые не могут получить хирургическое лечение по состоянию здоровья. На данный момент времени лучшим методом интервенционного лечения стойкого болевого синдрома является криоабляция или длительная криоанальгезия. Метод заключается в прямой деструкции (разрушении) холодом мелких чувствительных нервов, иннервирующих капсулу тазобедренного сустав. Это позволяет преодолеть стойкую боль на срок от 6 до 24 месяцев, а в ряде случаев боль не возвращается.

На базе NP CLINIC доступны все способы современного интервенционного лечения: диагностическая и лечебная блокада, внутрисуставное и паратендинальное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия), внутрисуставное введение гиалоурановой кислоты, радиочастотная денервация (РЧД), импульсная радиочастотная абляция (иРЧА), криоабляция (длительная криоанальгезия). Все процедуры выполняются строго под ультразвуковой навигацией.