Синдром оперированного позвоночника – это закономерное отсроченное следствие хирургического лечения. Существует также термин «постламинэктомический синдром», но он является устаревшим, так как большинство операций по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника проводят с сохранением дужки позвонка.
Рост хирургической активности в отношении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения послужило поводом для описания в клинической практике синдрома, обозначаемого термином «синдром оперированного позвоночника».
Эффективность хирургического лечения достаточно высока, что достигается совершенствованием микрохирургической техники, применением новых физиологических имплантов, коррекцией образа жизни перенесшего операцию пациента.
Но даже технически идеально исполненная операция с применением технологий микрохирургии имеет шанс 10-20% на развитие синдрома оперированного позвоночника.
Спектр проявлений синдрома оперированного позвоночника включает:
1. Рецидив грыжи межпозвонкового диска;
2. Стеноз позвоночного канала и нестабильность на оперированном уровне;
3. Синдром смежного уровня позвоночника (когда такая же или новая проблема развивается в выше или нижележащем сегменте;
4. Спондилодисцит и раневую инфекцию;
5. Фасеточный синдром;
6. Фиброзную атрофию мышц;
7. Рубцово-спаечный эпидурит, арахноидит, посткомпрессионную изолированную радикулопатию;
8. Эпидуральную гематому;
9. Поломку, смещение имплантов, резорбцию кости в области установки импланта.
В интересы нашей клиники попадают болевые формы синдрома оперированного позвоночника, а именно:
Рецидив грыжи межпозвонкового диска;
Стеноз позвоночного канала и нестабильность на оперированном уровне, а также синдром конского хвоста;
Пациенты с остальными проблемами, связанными с синдромом оперированного позвоночника, должны проходить лечение непосредственно у нейрохирурга.
Рецидив грыжи межпозвонкового диска
Данное осложнение занимает первое место по статистике из причин синдрома оперированного позвоночника. К истинному рецидиву грыжи межпозвонкового диска относят ситуацию, когда у пациента после операции несколько месяцев был безболевой период. При сохранении боли наиболее вероятно предположение о нерадикальной секвестрэктомии (часть диска, попавшая в спинальный канал, в результате образования крупной грыжи, жидкая часть грыжи). По статистике, частота повторной грыжи диска составляет 3,5-7% и зависит от вида операции — при эндоскопическом удалении он в 2 раза выше, чем при открытой микрохирургической операции. Риск рецидива после микродискэктомии тем выше, чем больше была грыжа. К значимому фактору риска рецидива грыжи межпозвонкового диска относят ожирение: по данным статистики, у пациентов с ожирением 2 и 3 степени частота рецидива в 2 раза выше.
Выполнение кюретажа диска в дополнение к секвестрэктомии снижает риск рецидива грыжи межпозвонкового диска. Клинически он проявляется возобновлением болевого синдрома, имевшего место до операции. Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией (МРТ) позвоночника. В случае стойкого болевого синдрома, сдавления невральных структур показано хирургическое лечение в объеме стандартной микродискэктомии, т.е. повторное хирургическое лечение.
С целью снижения шанса на повторный рецидив грыжи диска микродискэктомию дополняют фиксацией сегмента. При проведении микродискэктомии без фиксации повторный рецидив ГМД явно свидетельствует о скрытой нестабильности сегмента. Это приведет пациента снова к хирургу с целью винтовой фиксации сегмента, чтобы не развились более тяжелые виды осложнений.
Методы интервенционного лечения
Очень эффективным методом лечения дискогенной радикулопатии является блокада поврежденного нервного корешка, так как она позволяет доставить лекарственные препараты непосредственно к поврежденному нерву, тем самым воздействовать на очаг возникновения боли. Как правило, вводится смесь из двух препаратов: местного анестетика и противовоспалительного препарата.
Местный анестетик вызывает прекращение проведения болевых импульсов и дает нерву возможность «отдохнуть» и восстановиться, а локальное действие противовоспалительного препарата вызывает купирование воспаления, снижение отека и улучшение кровотока в зоне повреждения.
При данных заболеваниях препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника, где проходят корешки спинномозговых нервов. В зависимости от уровня повреждения, тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний, врач может выбрать разный доступ в эпидуральное пространство, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.
В настоящее время наиболее эффективным и точным является трансфораминальное введение лекарственных препаратов. Врач под контролем рентген или ультразвуковой навигации вводит препараты непосредственно в зону поврежденного нервного корешка. Там создается локальная высокая концентрация препаратов, за счет чего оказывается длительный и стойкий эффект.
Следующим этапом в лечении нейропатической боли при радикулопатии является импульсная радиочастотная абляция.
Импульсная радиочастотная абляция (иРЧА) – это метод, который широко и успешно применяется для лечения нейропатической боли.
Как действует импульсная радиочастотная абляция (иРЧА)?
Во время проведения процедуры врач под контролем УЗ или Рентген навигации подводит к поврежденному нерву небольшой электрод и воздействует на него короткими электрическими импульсами. За счет этого меняется структура поврежденного нерва, в нем истощается основной химический медиатор, который проводит болевые импульсы – субстанция Р. Нерв как бы «перезагружается» и начинает работать в «нормальном» режиме. Это называется эффектом нейромодуляции.
Преимущества иРЧА
Основным достоинством иРЧА наряду с эффективностью является ее безопасность. Данная процедура в отличие от классической РЧД (температурной радиочастотной деструкции) не вызывает повреждения нерва. Это значит, что она может использоваться на нервах любого уровня, в том числе и на корешках спинномозговых нервов без риска получения двигательного и чувствительного дефицита.
Импульсная радиочастотная абляция является достойной альтернативной эпидуральному введению стероидов у пациентов с декомпенсированным диабетом и ХСН.
Так как терапевтический эффект основан на физическом воздействии, а не на введении препарата, иРЧА можно использовать у пациентов с поливалентной аллергией. Восстановительный период после процедуры занимает 1-2 дня.
Основные заболевания, при которых ИРЧА эффективна:
Эффект от иРЧА развивается постепенно в течение трех-четырех недель. Это связано с изменениями в структуре нерва и перестройкой его работы, и длится в среднем от шести месяцев до года, иногда двух лет. Длительность эффекта зависит от исходного уровня и причины повреждения нерва.
Стеноз позвоночного канала и нестабильность позвонков на оперированном уровне + классификация стеноза
После микродискэктомии на оперированном уровне возможно развитие истинного стеноза позвоночного канала, вызванного гипертрофией суставов, дужек, желтой связки – так называемый дегенеративный стеноз позвоночного канала. Развиваться могут разные варианты стеноза: латеральный стеноз – чаще проявляется радикулопатией, центральный стеноз – чаще проявляется ущемлением конского хвоста спинного мозга, а также смешанный стеноз – когда происходит комбинация латерального и центрального. Это осложнение связано с перегрузкой и гипертрофией суставно-связочного аппарата в оперированном сегменте, а также увеличением общей подвижности пациента из-за снижения уровня боли.
При микрохирургической декомпрессии позвоночного канала по поводу стеноза возможен рецидив стеноза, это необходимо учитывать. Нейрохирург всегда подбирает технику исполнения хирургического лечения, направленную на достижение максимально позитивного исхода и высокого результата, но невозможно предугадать развитие осложнений. Особенно часто он возникает после проведения микрохирургической декомпрессии без стабилизации позвонков у больных со спондилолистеза. Поэтому важным аспектом микрохирургической декомпрессии позвоночного канала является сохранение суставов, так как в случае их разрушения возможно развитие нестабильности и соответственно рецидива стеноза.
Факторами риска развития спондилолистеза в этой ситуации являются асимметрия фасеточных суставов и параспинальных мышц в оперированном сегменте – такое состояние может быть приобретено как до операции, так и в ее результате.
Дополнение микрохирургической декомпрессии установкой межостистого фиксатора позволяет частично разгрузить суставы и снизить риск рестеноза. Статистические наблюдение последних 10 лет показывают, что эффективность такого устройства в отношении стеноза низкая, но в отношении боли в фасеточных суставах эффективность хорошая. Тактика лечения такая же, как и при первичном стенозе, в случае значимого сдавления невральных структур необходима хирургическая декомпрессия позвоночного канала.
Методы интервенционного лечения
Первым этапом терапии боли и нейропатических проявлений при стенозе позвоночного канала является эпидуральное введение противовоспалительных препаратов и местных анестетиков.
При эпидуральном введении препараты попадают непосредственно в зону компрессии нервных структур, которые находятся в состоянии воспалительного процесса. Как правило, вводится смесь из двух препаратов: местного анестетика и противовоспалительного препарата. Местный анестетик вызывает прекращение проведения болевых импульсов и дает нерву возможность «отдохнуть» и восстановиться, а локальное действие противовоспалительного препарата вызывает купирование воспаления, снижение отека и улучшение кровотока в зоне повреждения.
В зависимости от уровня повреждения, тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний, врач может выбрать разный доступ в эпидуральное пространство, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.
В настоящее время наиболее эффективным и точным являются следующие типы введения:
Каудальное введение – препараты вводятся в эпидуральное пространство через крестцовую щель. За счет этого они достигают переднего эпидурального пространства, где и располагаются поврежденные нервные структуры. Этот доступ достаточно безопасный и эффективный, но не избирательный, так как препараты распространяются на соседние сегменты.
Трансфораминальное введение – врач под контролем УЗ или Рентген навигации вводит препараты непосредственно в место выхода поврежденного нервного корешка, тем самым обеспечивается высокая локальная концентрация и высокий эффект.
Эпидуральный адгезиолизис – врач под контролем Рентген навигации вводит в эпидуральное пространство специальный катетер и подводит его к месту ущемления нервного корешка. Тем самым удается подействовать на поврежденный нерв изнутри, непосредственно из эпидурального пространства и не только купировать воспаление, но и убрать спайки, которые его сдавливают.
Следующим этапом интервенционного лечения боли при стенозе позвоночного канала является проведение импульсной радиочастотной абляции конского хвоста – конечных нитей спинного мозга, которые страдают в наибольшей степени при развитии стеноза.
Врач под контролем навигации заводит через крестцовую щель в эпидуральное пространство специальный зонд и воздействует на нити конского хвоста специальными электрическими импульсами и магнитным полем. За счет этого меняется структура поврежденного нерва, в нем истощается основной химический медиатор, который проводит болевые импульсы – субстанция Р. Нерв как бы «перезагружается» и начинает работать в «нормальном» режиме. Это называется эффектом нейромодуляции.
Преимущества иРЧА
Основным достоинством иРЧА наряду с эффективностью является ее безопасность. Данная процедура в отличие от классической РЧД (температурной радиочастотной деструкции) не вызывает повреждения нерва. Это значит, что она может использоваться на нервах любого уровня, в том числе и на корешках спинномозговых нервов без риска получения двигательного и чувствительного дефицита.
Импульсная радиочастотная абляция является достойной альтернативной эпидуральному введению стероидов у пациентов с декомпенсированным диабетом и ХСН.
Так как терапевтический эффект основан на физическом воздействии, а не на введении препарата, иРЧА можно использовать у пациентов с поливалентной аллергией. Восстановительный период после процедуры занимает 1-2 дня.
Основные заболевания, при которых иРЧА эффективна:
Эффект от иРЧА развивается постепенно в течение трех-четырех недель. Это связано с изменениями в структуре нерва и перестройкой его работы, и длится в среднем от шести месяцев до года, иногда двух лет. Длительность эффекта зависит от исходного уровня и причины повреждения нерва.
Данный метод лечения синдрома оперированного позвоночника в виде стеноза позвоночного канала, осложнившегося синдромом конского хвоста, показал свою эффективность в ходе специализированного исследования.
Синдром смежного уровня позвоночника
Синдром поражения смежного уровня является типичным отсроченным осложнением спондилодеза. Провоцирующим фактором его развития является увеличение нагрузки на смежный сегмент после выключения подвижности в спондилодезном сегменте.
Исследования показывают, что после спондилодеза нагрузка на диск верхнего смежного уровня увеличивается на 45%. По данным МРТ, через 1 год после проведения спондилодеза у 58% больных отмечаются начальные дегенеративные изменения вышележащего диска в виде дегидратации и образования протрузии.
Осложнения при синдроме смежного уровня позвоночника включают гипертрофию суставов с развитием стеноза (25-45% больных), поражение диска (28-40%), спондилолистез (12-17%). Клиническая картина определяется типом поражения позвоночника.
Обычно проявления синдрома смежного уровня начинаются через 4 года после операции и, как правило, вовлекает верхнесмежный сегмент. До 20% больных с синдромом смежного уровня необходимо повторно оперироваться.
Выделены два основных фактора риска его развития:
1. Поражение смежного сегмента, существовавшее еще до спондилодеза. В первую очередь, это касается артроза фасеточных суставов.
2. Формирование спондилодезного сегмента в положении гиполордоза.
В настоящее время существуют два пути профилактики синдрома смежного уровня:
Интервенционные методы лечения
При развитии синдрома смежного уровня болевой синдром можно разделить на два основных направления:
Когда болевой синдром развивается за счет патологии фасеточных суставов, лечение боли строится на купировании воспаления и регенерации поврежденных суставов.
Чтобы купировать воспалительный процесс, врач-альголог под контролем УЗ или Рентген навигации вводит смесь из местного анестетика и противовоспалительного препарата непосредственно в зону поврежденного сустава. За счет этого удается создать стойкий противовоспалительный эффект.
При длительном и стойком болевом синдроме пациенту проводится криоаналгезия небольших нервов (медиальные ветви), которые иннервируют фасеточные суставы. Эти нервы проводят болевые импульсы от капсулы фасеточного сустава. Врач под контролем УЗ или Рентген навигации подводит к этим нервам специальный зонд, кончик которого охлаждается до очень низкой температуры. За счет этого нерв перестает проводить импульсы на длительное время. Эффективность криоаналгезии длится от 8 месяцев до 2 лет, в зависимости от исходного состояния и повреждения суставов.
Следующим этапом после купирования болевого синдрома и воспалительного процесса является регенерация повреждённых суставов. Для этого в область этих суставов под контролем навигации вводится тромбоцитарно-обогащенная плазма (PRP-терапия). Ее задача – ускорить естественный процесс заживления поврежденных тканей.
Что такое тромбоцитарно-обогащенная плазма?
В крови человека есть нормальный уровень клеток тромбоцитов, который составляет 180-420 тысяч в одном микролитре. Тромбоциты обладают множеством уникальных свойств: помимо того, что они напрямую учувствуют в процессе остановки кровотечения и формировании тромба, внутри этих клеток сосредоточено огромное количество факторов роста, которые вызывают заживление, восстановление и питание поврежденных тканей.
Для того чтобы получить плазму, обогащённую тромбоцитами, у пациента берется кровь из вены и помещается в специальную пробирку. Далее кровь центрифугируется, чтобы отделить ее плотную клеточную часть от жидкой части или плазмы. В полученной плазме в высокой концентрации содержатся тромбоциты и активные плазменные белки.
Дальнейший успех зависит от точности введения. Так как действие PRP локальное, а не системное, ее необходимо вводить только под УЗ навигацией, чтобы обеспечить максимально точное попадание в повреждённую зону. Если вводить препарат вслепую – эффективность может быть нулевой.
Какова эффективность процедуры и ее преимущества?
Эффект от PRP-терапии развивается постепенно в течение 3-4 недель и колеблется в пределах от восьми месяцев до года. В некоторых исследованиях отмечается продолжительность эффекта более двух лет. Все зависит от исходного состояния пациента, характера и объема заболевания.
Основным преимуществом введения тромбоцитарно-обогащенной плазмы является ее безопасность. При данной методике отсутствует риск развития побочных эффектов и аллергических реакций, так как в основе метода лежит использование собственной плазмы человека, а не лекарственного препарата.
Процедура PRP-терапии, как правило, переносится достаточно комфортно. Иногда при болезненности возможно дополнительное введение местных анестетиков.
При развитии нейропатического болевого синдрома за счет повреждения корешка спинномозгового нерва основным элементом терапии служит введение препаратов в эпидуральное пространство. Это позволяет доставить лекарственные препараты непосредственно к поврежденному нерву, тем самым воздействовать на очаг возникновения боли.
Как правило, вводится смесь из двух препаратов: местного анестетика и противовоспалительного препарата. Местный анестетик вызывает прекращение проведения болевых импульсов и дает нерву возможность «отдохнуть» и восстановиться, а локальное действие противовоспалительного препарата вызывает купирование воспаления, снижение отека и улучшение кровотока в зоне повреждения.
При данных заболеваниях препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника, где проходят корешки спинномозговых нервов. В зависимости от уровня повреждения, тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний, врач может выбрать разный доступ в эпидуральное пространство, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.
В настоящее время наиболее эффективным и точным является трансфораминальное введение лекарственных препаратов. Врач под контролем рентген или ультразвуковой навигации вводит препараты непосредственно в зону поврежденного нервного корешка. Там создается локальная высокая концентрация препаратов, за счет чего оказывается длительный и стойкий эффект.
Следующим этапом в лечении нейропатической боли при компрессионной (грыжей или фасеточным стенозом) радикулопатии является импульсная радиочастотная абляция. Импульсная радиочастотная абляция (иРЧА) – это метод, который широко и успешно применяется для лечения нейропатической боли.
Как действует импульсная радиочастотная абляция (иРЧА)?
Во время проведения процедуры врач под контролем УЗ или Рентген навигации подводит к поврежденному нерву небольшой электрод и воздействует на него короткими электрическими импульсами. За счет этого меняется структура поврежденного нерва, в нем истощается основной химический медиатор, который проводит болевые импульсы – субстанция Р. Нерв как бы «перезагружается» и начинает работать в «нормальном» режиме. Это называется эффектом нейромодуляции.
Преимущества иРЧА
Основным достоинством иРЧА наряду с эффективностью является ее безопасность. Данная процедура в отличие от классической РЧД (температурной радиочастотной деструкции) не вызывает повреждения нерва. Это значит, что она может использоваться на нервах любого уровня, в том числе и на корешках спинномозговых нервов без риска получения двигательного и чувствительного дефицита.
Импульсная радиочастотная абляция является достойной альтернативной эпидуральному введению стероидов у пациентов с декомпенсированным диабетом и ХСН.
Так как терапевтический эффект основан на физическом воздействии, а не на введении препарата, иРЧА можно использовать у пациентов с поливалентной аллергией. Восстановительный период после процедуры занимает 1-2 дня.
Основные заболевания, при которых иРЧА эффективна:
Эффект от ИРЧА развивается постепенно в течении трех-четырех недель. Это связано с изменениями в структуре нерва и перестройкой его работы, и длится в среднем от шести месяцев до года, иногда двух лет. Длительность эффекта зависит от исходного уровня и причины повреждения нерва.
При длительном и стойком болевом синдроме суставного характера (фасеточный синдром) пациенту проводится криоаналгезия небольших нервов (медиальные ветви), которые иннервируют фасеточные суставы. Эти нервы проводят болевые импульсы от капсулы фасеточного сустава. Врач под контролем УЗ или Рентген навигации подводит к этим нервам специальный зонд, кончик которого охлаждается до очень низкой температуры. За счет этого нерв перестает проводить импульсы на длительное время. Эффективность криоаналгезии длится от 8 месяцев до 2 лет, в зависимости от исходного состояния и повреждения суставов.
Фасеточный синдром
Фасеточный синдром представляет собой комплекс симптомов, обусловленных поражением межпозвонковых суставов. Его развитие после микродискэктомии связано со снижением высоты диска в оперированном сегменте и увеличением осевой нагрузки на фасеточные суставы. Снижение высоты диска часто наблюдается после так называемой «агрессивной микродискэктомии», при которой секвестрэктомию дополняют кюретажем межпозвонкового диска.
Обычное клиническое проявление это люмбоишиалгия – боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, часто с иррадиацией в ягодичную область, бедро, как правило, боль не иррадиирует ниже уровня колена. Она наиболее интенсивна в утреннее время после вставания, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Диагноз подтверждается тестовой блокадой фасеточных суставов анестетиком.
МРТ и КТ позвоночника позволяют визуализировать дегенеративные изменения фасеточных суставов в виде артроза, гипертрофии, изменения конгруентности суставных поверхностей, иногда изменения грубы до межфасеточного стеноза.
Важным направлением профилактики является курс консервативного послеоперационного лечения – PRP-терапия фасеточных суставов под строгой УЗ-навигацией, физиотерапия, ЛФК, массаж, мануальная терапия.
Лечение фасеточного синдрома включает физиотерапию, назначение противоболевых препаратов, блокаду фасеточных суставов, PRP-терапию фасеточных суставов. Прорыв в лечении упорной боли при фасеточном синдроме совершила криоабляция. Этот метод позволяет добиться стойкого и длительного снижения боли, и пациент может проходить реабилитацию в надлежащем объеме. Обезболивающий эффект данного метода продолжается от 6 месяцев до 2 лет (в ряде случаев и дольше), в случае рецидива боли возможно повторное вмешательство, при котором эффект более продолжителен.
Существуют также методики химической денервации фасеточных суставов и фасетопластика — введение в полость суставов специального геля. Хирургическое лечение фасеточного синдрома включает имплантацию межостистого фиксатора, который частично разгружает фасетки.
Интервенционные методы лечения
Когда болевой синдром развивается за счет патологии фасеточных суставов, лечение боли строится на купировании воспаления и регенерации поврежденных суставов.
Чтобы купировать воспалительный процесс, врач-альголог под контролем УЗ или Рентген навигации вводит смесь из местного анестетика и противовоспалительного препарата непосредственно в зону поврежденного сустава. За счет этого удается создать стойкий противовоспалительный эффект.
При длительном и стойком болевом синдроме пациенту проводится криоаналгезия небольших нервов (медиальные ветви), которые иннервируют фасеточные суставы. Эти нервы проводят болевые импульсы от капсулы фасеточного сустава. Врач под контролем УЗ или Рентген навигации подводит к этим нервам специальный зонд, кончик которого охлаждается до очень низкой температуры. За счет этого нерв перестает проводить импульсы на длительное время. Эффективность криоаналгезии длится от 8 месяцев до 2 лет, в зависимости от исходного состояния и повреждения суставов.
Следующим этапом после купирования болевого синдрома и воспалительного процесса является регенерация повреждённых суставов. Для этого в область этих суставов под контролем навигации вводится тромбоцитарно-обогащенная плазма (PRP-терапия). Ее задача – ускорить естественный процесс заживления поврежденных тканей.
Что такое тромбоцитарно-обогащенная плазма?
В крови человека есть нормальный уровень клеток тромбоцитов, который составляет 180-420 тысяч в одном микролитре. Тромбоциты обладают множеством уникальных свойств: помимо того, что они напрямую учувствуют в процессе остановки кровотечения и формировании тромба, внутри этих клеток сосредоточено огромное количество факторов роста, которые вызывают заживление, восстановление и питание поврежденных тканей.
Для того чтобы получить плазму, обогащённую тромбоцитами, у пациента берется кровь из вены и помещается в специальную пробирку. Далее кровь центрифугируется, чтобы отделить ее плотную клеточную часть от жидкой части или плазмы. В полученной плазме в высокой концентрации содержатся тромбоциты и активные плазменные белки.
Дальнейший успех зависит от точности введения. Так как действие PRP локальное, а не системное, ее необходимо вводить только под УЗ навигацией, чтобы обеспечить максимально точное попадание в повреждённую зону. Если вводить препарат вслепую – эффективность может быть нулевой.
Какова эффективность процедуры и ее преимущества?
Эффект от PRP-терапии развивается постепенно в течение 3-4 недель и колеблется в пределах от восьми месяцев до года. В некоторых исследованиях отмечается продолжительность эффекта более двух лет. Все зависит от исходного состояния пациента, характера и объема заболевания.
Основным преимуществом введения тромбоцитарно-обогащенной плазмы является ее безопасность. При данной методике отсутствует риск развития побочных эффектов и аллергических реакций, так как в основе метода лежит использование собственной плазмы человека, а не лекарственного препарата.
Процедура PRP-терапии, как правило, переносится достаточно комфортно. Иногда при болезненности возможно дополнительное введение местных анестетиков.
Фиброзная атрофия мышц
Боль в параспинальных мышцах (околопозвоночных) – обычно проявляется в виде рефлекторного мышечно-тонического синдрома, например, при грыже межпозвонкового диска, фасеточном синдроме, стенозе позвоночного канала или нестабильности позвонков (спондилолистез).
При операции на позвоночнике параспинальные мышцы отделяют от позвонков и отводят для доступа к проблемному участку позвоночного столба. В этот момент возможна прямая травма мышцы в результате излишней тракции или нарушение ее иннервации. Интраоперационная травма парапозвоночных мышц значимо усиливает болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. При миниинвазивных методиках, например, эндоскопических, повреждение мышц минимальное.
Статистика показывает, что степень атрофии параспинальных мышц напрямую связана с интенсивностью боли у пациентов. Это связано с прямой зависимостью между выраженностью развития параспинальных мышц и нагрузкой на соответствующий позвоночно-двигательный сегмент – чем лучше развита мышца, тем меньше нагрузка. Это является аксиомой для всех больных с поясничным остеохондрозом и требует от них поддержания параспинальных мышц в должном тонусе путем регулярных тренировок.
Атрофия парапозвоночных мышц легко определяется при физикальном осмотре. Данные КТ, МРТ позволяют определить степень фиброза и жирового перерождения.
Интервенционное лечение
При фиброзной атрофии парапозвоночных мышц первым этапом делается гидродиссекция нейрофасциальных пространств. Врач-альголог под контролем УЗ навигации подводит кончик иглы в пространство между мышцами и вводит туда смесь местного анестетика и противовоспалительного препарата. Данная процедура позволяет убрать фиброзные спайки, которые образуются между мышцами и сделать их движение относительно друг друга свободными.
Вторым этапом необходимо восстановить поврежденные фасеточные суставы, которые испытывают сильную нагрузку и разрушаются при атрофии околопозвоночных мышц. Для этого в область этих суставов под контролем навигации вводится тромбоцитарно-обогащенная плазма (PRP-терапия). Ее задача – ускорить естественный процесс заживления поврежденных тканей.
Что такое тромбоцитарно-обогащенная плазма?
В крови человека есть нормальный уровень клеток тромбоцитов, который составляет 180-420 тысяч в одном микролитре. Тромбоциты обладают множеством уникальных свойств: помимо того, что они напрямую учувствуют в процессе остановки кровотечения и формировании тромба, внутри этих клеток сосредоточено огромное количество факторов роста, которые вызывают заживление, восстановление и питание поврежденных тканей.
Для того чтобы получить плазму, обогащённую тромбоцитами, у пациента берется кровь из вены и помещается в специальную пробирку. Далее кровь центрифугируется, чтобы отделить ее плотную клеточную часть от жидкой части или плазмы. В полученной плазме в высокой концентрации содержатся тромбоциты и активные плазменные белки.
Дальнейший успех зависит от точности введения. Так как действие PRP локальное, а не системное, ее необходимо вводить только под УЗ навигацией, чтобы обеспечить максимально точное попадание в повреждённую зону. Если вводить препарат вслепую – эффективность может быть нулевой.
Какова эффективность процедуры и ее преимущества?
Эффект от PRP-терапии развивается постепенно в течение 3-4 недель и колеблется в пределах от восьми месяцев до года. В некоторых исследованиях отмечается продолжительность эффекта более двух лет. Все зависит от исходного состояния пациента, характера и объема заболевания.
Основным преимуществом введения тромбоцитарно-обогащенной плазмы является ее безопасность. При данной методике отсутствует риск развития побочных эффектов и аллергических реакций, так как в основе метода лежит использование собственной плазмы человека, а не лекарственного препарата.
Процедура PRP-терапии, как правило, переносится достаточно комфортно. Иногда при болезненности возможно дополнительное введение местных анестетиков.
Рубцово-спаечный эпидурит
Рубцово-спаечный эпидурит (эпидуральный фиброз) – частое (10-20% оперированных больных) осложнение после микродискэктомии. Проявляется развитием гипертрофированного фиброзного рубца, спаянного с твердой мозговой оболочкой, обычно в рубец замурован и корешок.
Фактором риска развития эпидурального фиброза является послеоперационная эпидуральная гематома. Также установлена индивидуальная предрасположенность к эпидуральному фиброзу в виде особенностей иммунитета, например, у пациентов с аутоиммунным заболеванием.
Эпидуральный фиброз может вызывать латеральный и/или центральный стеноз позвоночного канала с соответствующей неврологической симптоматикой.
На МРТ и КТ-миелографии фиброз часто путают с повторной грыжей межпозвонкового диска из-за их визуальной схожести. Диагноз верифицируют при проведении МРТ с контрастированием, при котором отмечают выраженное накопление контраста в зоне фиброза, чего не наблюдается при грыже диска.
При наличии болевого синдрома начинают консервативное лечение. Применяется эпидуральное введение глюкокортикоидов. При длительном и упорном течении рубцово-спаечного эпидурита применяется хирургическое лечение. Оно заключается в менингорадикулолизе, устранении гипертрофированного рубца. Применяют также эндоскопический адгезиолизис.
Пути профилактики послеоперационного эпидурита активно изучаются. В послеоперационном периоде через 5 дней после операции пациент делает специальное упражнение – махи больной ногой в сагиттальной плоскости (если позволяет болевой синдром). Теоретическое обоснование такого упражнения – движения корешка в позвоночном канале во время махов препятствуют развитию спаек.
Разрабатываются различные противоспаечные агенты, накладываемые на твердую мозговую оболочку во время первичного вмешательства. Некоторые средства позволяют снизить риск развития эпидурита на 20-30%. Считается, что сохранение желтой связки при микродискэктомии надежно предупреждает развитие эпидурального фиброза.
Интервенционные методы лечения
Первым этапом терапии боли и нейропатических проявлений при рубцовом эпидурите позвоночного канала является эпидуральное введение противовоспалительных препаратов и местных анестетиков.
При эпидуральном введении препараты попадают непосредственно в зону компрессии нервных структур, которые находятся в состоянии воспалительного процесса. Как правило, вводится смесь из двух препаратов: местного анестетика и противовоспалительного препарата. Местный анестетик вызывает прекращение проведения болевых импульсов и дает нерву возможность «отдохнуть» и восстановиться, а локальное действие противовоспалительного препарата вызывает купирование воспаления, снижение отека и улучшение кровотока в зоне повреждения. В зависимости от уровня повреждения, тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний, врач может выбрать разный доступ в эпидуральное пространство, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.
В настоящее время наиболее эффективным и точным являются следующие типы введения:
Каудальное введение – препараты вводятся в эпидуральное пространство через крестцовую щель. За счет этого они достигают переднего эпидурального пространства, где и располагаются поврежденные нервные структуры. Этот доступ достаточно безопасный и эффективный, но не избирательный, так как препараты распространяются на соседние сегменты.
Трансфораминальное введение – врач под контролем УЗ или Рентген навигации вводит препараты непосредственно в место выхода поврежденного нервного корешка, тем самым обеспечивается высокая локальная концентрация и высокий эффект.
Эпидуральный адгезиолизис – врач под контролем Рентген навигации вводит в эпидуральное пространство специальный катетер и подводит его к месту ущемления нервного корешка. Тем самым удается подействовать на поврежденный нерв изнутри, непосредственно из эпидурального пространства и не только купировать воспаление, но и убрать спайки, которые его сдавливают.
Следующим этапом интервенционного лечения боли при стенозе позвоночного канала является проведение импульсной радиочастотной абляции конского хвоста – конечных нитей спинного мозга, которые страдают в наибольшей степени при развитии стеноза.
Врач под контролем навигации заводит через крестцовую щель в эпидуральное пространство специальный зонд и воздействует на нити конского хвоста специальными электрическими импульсами и магнитным полем. За счет этого меняется структура поврежденного нерва, в нем истощается основной химический медиатор, который проводит болевые импульсы – субстанция Р. Нерв как бы «перезагружается» и начинает работать в «нормальном» режиме. Это называется эффектом нейромодуляции.
Преимущества иРЧА
Основным достоинством иРЧА наряду с эффективностью является ее безопасность. Данная процедура в отличие от классической РЧД (температурной радиочастотной деструкции) не вызывает повреждения нерва. Это значит, что она может использоваться на нервах любого уровня, в том числе и на корешках спинномозговых нервов без риска получения двигательного и чувствительного дефицита.
Импульсная радиочастотная абляция является достойной альтернативной эпидуральному введению стероидов у пациентов с декомпенсированным диабетом и ХСН.
Так как терапевтический эффект основан на физическом воздействии, а не на введении препарата, иРЧА можно использовать у пациентов с поливалентной аллергией. Восстановительный период после процедуры занимает 1-2 дня.
Основные заболевания, при которых иРЧА эффективна:
Эффект от иРЧА развивается постепенно в течение трех-четырех недель. Это связано с изменениями в структуре нерва и перестройкой его работы, и длится в среднем от шести месяцев до года, иногда двух лет. Длительность эффекта зависит от исходного уровня и причины повреждения нерва.
Арахноидит
Арахноидит может проявляться формированием интрадуральных спаек с образованием кист, слипанием и деформацией корешков, которые выявляются при высокопольной МРТ (от 1.5 т. и выше). Интрадуральное повреждение корешков вызывает разнообразную радикулярную симптоматику. Поскольку в патологический процесс вовлечены непосредственно невральные структуры, болевой синдром при арахноидите плохо поддается терапии.
Лечение начинают консервативно, возможно интрадуральное введение кортикостероидов. Описаны способы хирургического рассечения интрадуральных спаек. При неэффективности любого вида лечения методом купирования болевого синдрома является импульсная радиочастотная абляция (иРЧА) конкретного корешка или всего конского хвоста.
Интервенционные методы лечения
Первым этапом терапии боли и нейропатических проявлений при стенозе позвоночного канала является эпидуральное введение противовоспалительных препаратов и местных анестетиков. При эпидуральном введении препараты попадают непосредственно в зону компрессии нервных структур, которые находятся в состоянии воспалительного процесса.
Как правило, вводится смесь из двух препаратов: местного анестетика и противовоспалительного препарата. Местный анестетик вызывает прекращение проведения болевых импульсов и дает нерву возможность «отдохнуть» и восстановиться, а локальное действие противовоспалительного препарата вызывает купирование воспаления, снижение отека и улучшение кровотока в зоне повреждения.
В зависимости от уровня повреждения, тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний, врач может выбрать разный доступ в эпидуральное пространство, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.
В настоящее время наиболее эффективным и точным являются следующие типы введения:
Каудальное введение – препараты вводятся в эпидуральное пространство через крестцовую щель. За счет этого они достигают переднего эпидурального пространства, где и располагаются поврежденные нервные структуры. Этот доступ достаточно безопасный и эффективный, но не избирательный, так как препараты распространяются на соседние сегменты.
Трансфораминальное введение – врач под контролем УЗ или Рентген навигации вводит препараты непосредственно в место выхода поврежденного нервного корешка, тем самым обеспечивается высокая локальная концентрация и высокий эффект
Эпидуральный адгезиолизис – врач под контролем Рентген навигации вводит в эпидуральное пространство специальный катетер и подводит его к месту ущемления нервного корешка. Тем самым удается подействовать на поврежденный нерв изнутри, непосредственно из эпидурального пространства и не только купировать воспаление, но и убрать спайки, которые его сдавливают.
Следующим этапом интервенционного лечения боли при стенозе позвоночного канала является проведение импульсной радиочастотной абляции конского хвоста – конечных нитей спинного мозга, которые страдают в наибольшей степени при развитии стеноза. Врач под контролем навигации заводит через крестцовую щель в эпидуральное пространство специальный зонд и воздействует на нити конского хвоста специальными электрическими импульсами и магнитным полем. За счет этого меняется структура поврежденного нерва, в нем истощается основной химический медиатор, который проводит болевые импульсы – субстанция Р. Нерв как бы «перезагружается» и начинает работать в «нормальном» режиме. Это называется эффектом нейромодуляции.
Преимущества иРЧА
Основным достоинством иРЧА наряду с эффективностью является ее безопасность. Данная процедура в отличие от классической РЧД (температурной радиочастотной деструкции) не вызывает повреждения нерва. Это значит, что она может использоваться на нервах любого уровня, в том числе и на корешках спинномозговых нервов без риска получения двигательного и чувствительного дефицита.
Импульсная радиочастотная абляция является достойной альтернативной эпидуральному введению стероидов у пациентов с декомпенсированным диабетом и ХСН.
Так как терапевтический эффект основан на физическом воздействии, а не на введении препарата, иРЧА можно использовать у пациентов с поливалентной аллергией. Восстановительный период после процедуры занимает 1-2 дня.
Основные заболевания, при которых иРЧА эффективна:
Эффект от ИРЧА развивается постепенно в течение трех-четырех недель. Это связано с изменениями в структуре нерва и перестройкой его работы, и длится в среднем от шести месяцев до года, иногда двух лет. Длительность эффекта зависит от исходного уровня и причины повреждения нерва.
Посткомпрессионная изолированная радикулопатия
Посткомпрессионная изолированная радикулопатия проявляется сохраняющейся корешковой симптоматикой после устранения сдавливающего корешок фактора (грыжа диска, гипертрофированный суставно-связочный комплекс, эпидуральный рубец, некорректно установленный имплант). Несмотря на технически правильно проведенную операцию и полную декомпрессию корешка, у пациента могут сохраняться онемение, слабость и боль в соответствующей области.
При послеоперационной МРТ отсутствует сдавливающий корешок субстрат, однако он может быть отечен и/или деформирован. Также важную диагностическую информацию о степени поражения корешка дает метод исследования ЭНМГ. Это обусловлено структурными изменениями, произошедшими в корешке за период компрессии.
Наиболее тяжелым проявлением является интенсивная корешковая боль. Это состояние наблюдается менее чем у 0,5% пациентов, оперированных по поводу грыжи диска. Лечение консервативное, при его неэффективности рекомендовано проведение иРЧА пораженного нерва.
Интервенционные методы лечения
Очень эффективным методом лечения радикулопатии является блокада поврежденного нервного корешка, так как она позволяет доставить лекарственные препараты непосредственно к поврежденному нерву, тем самым воздействовать на очаг возникновения боли.
Как правило, вводится смесь из двух препаратов: местного анестетика и противовоспалительного препарата. Местный анестетик вызывает прекращение проведения болевых импульсов и дает нерву возможность «отдохнуть» и восстановиться, а локальное действие противовоспалительного препарата вызывает купирование воспаления, снижение отека и улучшение кровотока в зоне повреждения.
При данных заболеваниях препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника, где проходят корешки спинномозговых нервов. В зависимости от уровня повреждения, тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний, врач может выбрать разный доступ в эпидуральное пространство, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.
В настоящее время наиболее эффективным и точным является трансфораминальное введение лекарственных препаратов. Врач под контролем рентген или ультразвуковой навигации вводит препараты непосредственно в зону поврежденного нервного корешка. Там создается локальная высокая концентрация препаратов, за счет чего оказывается длительный и стойкий эффект.
Следующим этапом в лечении нейропатической боли при радикулопатии является импульсная радиочасстотная абляция. Импульсная радиочастотная абляция (иРЧА) – это метод, который широко и успешно применяется для лечения нейропатической боли.
Как действует импульсная радиочастотная абляция (ИРЧА)?
Во время проведения процедуры врач под контролем УЗ или Рентген навигации подводит к поврежденному нерву небольшой электрод и воздействует на него короткими электрическими импульсами. За счет этого меняется структура поврежденного нерва, в нем истощается основной химический медиатор, который проводит болевые импульсы – субстанция Р. Нерв как бы «перезагружается» и начинает работать в «нормальном» режиме. Это называется эффектом нейромодуляции.
Преимущества ИРЧА
Основным достоинством иРЧА наряду с эффективностью является ее безопасность. Данная процедура в отличие от классической РЧД (температурной радиочастотной деструкции) не вызывает повреждения нерва. Это значит, что она может использоваться на нервах любого уровня, в том числе и на корешках спинномозговых нервов без риска получения двигательного и чувствительного дефицита.
Импульсная радиочастотная абляция является достойной альтернативной эпидуральному введению стероидов у пациентов с декомпенсированным диабетом и ХСН.
Так как терапевтический эффект основан на физическом воздействии, а не на введении препарата, иРЧА можно использовать у пациентов с поливалентной аллергией. Восстановительный период после процедуры занимает 1-2 дня.
Основные заболевания, при которых ИРЧА эффективна:
Эффект от ИРЧА развивается постепенно в течение трех-четырех недель. Это связано с изменениями в структуре нерва и перестройкой его работы, и длится в среднем от шести месяцев до года, иногда двух лет. Длительность эффекта зависит от исходного уровня и причины повреждения нерва.
Русская, 59Е, Владивосток