Синдром полового нерва

Синдром полового нерва (половая невралгия, половая нейропатия, невралгия срамного нерва) – пудентоневропатия. Это одна из причин хронической тазовой боли, которая развивается при поражении, компрессии или раздражении полового нерва. Основной симптом – боль в области заднего прохода, промежности, наружных половых органов, усиливающаяся в положении сидя. Пудентоневропатия (ПНП) занимает пальму первенства из всех неврологических причин боли в области таза, являясь самым частым вариантом тазовой туннельной невропатии.

Невралгия полового нерва представляет собой парадоксально сложную в диагностике проблему. Парадоксальность проблемы диагностики заключается в том, что врачи (обычно это урологи и гинекологи) не проводят диагностику причин боли в своей сфере до конца, а преждевременно отправляют пациента к неврологу с подозрением на невропатию полового нерва. Таким образом возникает уход от постановки точного диагноза, и пациент попадает в замкнутый круг, ходя от специалиста к специалисту. Также тазовые боли часто сопряжены с психоэмоциональными расстройствами, что создает почву «юридических» трудностей для врача, перед которым стоит задача помочь пациенту.

Половой нерв является одним из основных и крайне важных тазовых нервов, он обеспечивает функцию: репродуктивную и выделительную. Он иннервирует следующие области:

• аноректальную (область заднего прохода);
• промежность (между задним проходом и половыми органами);
• наружные половые органы (половой член, мошонка, половые губы и часть влагалища).

Наиболее частые причины поражения полового нерва:

• Туннельное сдавление (длительное пребывание в положении сидя, хронические запоры, анатомические особенности);
• Травматическое поражение (травма нерва во время ДТП, перелом костей таза, травма нерва во время родов, занятий спортом, ушибах, поражение нерва во время операций);
• При некоторых видах спортивной активности (велоспорт, верховая езда). При выполнении некоторых упражнений (становая тяга, приседания с большим весом);
• Инфекционная (поражение нерва герпес-вирусной инфекцией);
• Нарушение обмена веществ – поражение нерва на фоне сахарного диабета (по аналогии с диабетической невропатией бедренного нерва).

К более редким относятся:

• Аксональная нейропатия в результате синдрома конского хвоста (статья) – возникает при формировании стеноза позвоночного канала;
• Сдавление нерва или прорастание нерва опухолью;
• Поражение сосудов нерва при аутоиммунных и ревматических болезнях.

Половой нерв может поражаться в нескольких местах по ходу его следования через таз:

• при выходе из большого седалищного отверстия под грушевидной мышцей (нерв прилегает вплотную к передней поверхности грушевидной мышцы) – редкий вариант;
• в области седалищной ости в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками – наиболее часто (68% случаев);
• в области канала Алькока (половой канал) – между листками фасции внутренней запирательной мышцы (20% случаев);
• Редкие: Double crash syndrome – синдром двойного (или больше) уровня сдавления. Нерв ущемляется сразу на нескольких уровнях.

Критерии пудентальной невралгии (симптомы):

Обязательные критерии

1. Боль в зоне иннервации полового нерва (анус, перианальная зона, пенис, клитор, половые губы, промежность).
2. Боль ощущается обычно в положении сидя, становится легче в положении стоя, часто проходит в положении лежа.
3. Боль не вызывает ночных пробуждений.
4. Боль без чувствительных (сенсорных) нарушений.
5. Боль купируется тестовой блокадой полового нерва.
6. Нет сопутствующих симптомов в ногах (перемежающая хромота, парез, слабость, боль).
Дополнительные:
1. Боль жгуча, стреляющая, колющая, онемевающая боль.
2. Аллодиния (легкое прикосновение вызывает болезненные ощущения) и гиперпатия (минимальное болевое раздражение ощущается как интенсивное).
3. Ощущение инородного тела в прямой кишке, влагалище или между ними.
4. Боль обостряется в течении дня.
5. Боль почти всегда односторонняя (двусторонняя боль – критерий пересмотра диагноза).
6. Дефекация (туалет) – провоцирует боль.
7. Резкая боль при пальпации седалищной кости.
8. Результаты ЭНМГ.
Следует помнить, что данные симптомы могут возникать и без компрессии полового нерва, довольно часто не удается установить причину невропатии полового нерва.Нормальные результаты ЭНМГ не исключают диагноз.

Особенности клинической картины в зависимости от варианта поражения полового нерва

1. Подгрушевидная или подгрушевидно-остистая пудентоневропатия.
Грушевидная мышца может ущемлять не только седалищный нерв, но и остальные нервы области таза, в том числе и половой нерв, проходящий в подгрушевидном пространстве.

Жалобы:

• Боль в средних отделах ягодицы, которая усиливается при приведении ноги к телу, по направлению к противоположному плечу (натяжение крестцово-остистой связки);
• Боль при пальпации седалищной ости;
• Легкие нарушения работы сфинктера – небольшая пауза перед началом мочеиспускания, трудности с началом мочеиспускания или частые походы в туалет по «чуть-чуть»;
• Сексуальные расстройства

2. Интралигаментарная пудентоневропатия (под крестцово-бугорной связкой).

Жалобы:

• Боль упорная, ноющая или мозжащая в ягодице и аногенитальной области (промежность);
• Боль усиливается при ходьбе;
• Боль усиливается в положении сидя;
• Боль усиливается при акте дефикации;
• Боль может возникать при позывах на мочеиспускание;
• Тест на крестцово-бугорную связку положительный (приведение колена к противоположному плечу);
• Пальпация седалищной ости болезненна (в месте крепления связки);
• Легкие нарушения тазовых органов в виде задержки мочеиспускания или недержание мочи (реже) – ПРИ УСЛОВИИ, что нет синдрома конского хвоста;
• Нарушение эрекции.

Дополнительно:

• Боль ослабляется или проходит на время после миофасциального релиза крестцово-бугорной связки и КПС – комплекса.

3. Синдром пудентального канала – СПК (компрессия в половом канале). Синонимы: синдром Олкока, синдром велосипедиста, «пенис велосипедиста», промежностная невралгия.

Основные симптомы:

• Перинеодиния (боль в промежности), прокталгия (боль в прямой кишке), вульводиния (боль в области вульвы);
• Анальная инконтингенция – недержание кала;
• Уринарная инконтингенция – недержание мочи.

Дополнительные симптомы:

• Гипо- или гиперестезия кожи в промежности (понижение или усиление чувствительности при тестировании – укол);
• Болезненность полового нерва при ректальном исследовании;
• Болезненный «кожно-скользящий» тест кожи промежности – выявляются зоны резкой болезненности.

Обязательно! – отсутствие симптомов ниже таза.

Лечение туннельных невропатий таза и пудентоневропатии

Интервенционное лечение:

• Лечебная и диагностическая блокада – выполняется врачом анестезиологом-альгологом, строго под УЗ-контролем. Как правило, выполняется только с диагностической целью.
• Гидродиссекция нерва в канале – выполняется врачом анестезиологом-альгологом, строго под УЗ-контролем. Чаще всего выполняется программируемо – то есть от 2 до 5 раз (с перерывами в 7-14 дней) с целью достижения оптимального эффекта.
• иРЧА – импульсная радиочастотная абляция – длительное воздействие на нерв током очень высокой частоты, что приводит к позитивным изменениям нерва. Во-первых, процедура приводит к истощению в нерве медиаторов боли, что снижает интенсивность боли, ее частоту и длительность. Во-вторых, процедура запускает в нерве структурные перестройки, приводящие к регенерации нерва и его восстановлению. Процедура выполняется врачом анестезиологом-альгологом строго под УЗ-контролем. Процедура иРЧА, чаще всего выполняется от 2 до 3 раз с перерывом в 3-6 недель, для достижения оптимального эффекта по обезболиванию и регенерации нерва.

Медикаментозное лечение:

• Специализированные анальгетики для нейропатической боли – антиконвульсанты: Габапентин и Прегабалин. Доза подбирается постепенно и индивидуально. Препарат принимают длительно, до полного и стойкого купирования боли.
• Легкие опиоиды: Трамадол и тапентадол – назначается в дополнение к антиконвульсанту, если боли крайне интенсивные и эффекта не достаточно для приемлемого снижения интенсивности боли.
• Миорелаксанты центрального действия: Толперизон, Баклосан, Тизанидин – расслабляют гипертоничные мышцы области таза и тазового дна, способные ущемлять нервы таза и провоцировать пудендонейропатии.
• НПВС – с целью снятия предполагаемого отека в туннеле или в канале, где ущемляется нерв.
• Вазоактивные препарат: Дипиридамол, пентоксифиллин, нафтидрофурил – с целью улучшения кровообращения в ущемленном нерве, снижения гипоксии и окислительном стрессе в нерве.

Немедикаментозное лечение:

• Мануальная терапия: оказывает достаточно хороший эффект. Стоит понимать, что метод является не основным, а дополнительным в лечении невропатии полового нерва. Позволяет удержать результаты достигнутого лечения, снизить частоту и силу обострений.
• Лечебная физкультура: обязательна к выполнению, позволяет удержать результаты достигнутого лечения, снизить частоту и силу обострений.
• Модификация двигательной активности. Избегать активности, которая вызывает появление боли: езда на велосипеде, верховая езда, приседания, становая тяга и т.д. Ограничить пребывание в положении сидя, чаще делать перерывы (обычно каждые 20-40 минут). Сидеть на кольцевидных или полукруглых подушках. Сидеть с сохранением поясничного лордоза (использовать валики под поясницу).