Туннельная невропатия

Синдром карпального (запястного) канала (СКК) – это туннельная, как правило, симптоматическая компрессионная нейропатия срединного нерва на уровне запястья в месте его прохождения через запястный канал.

Это самый распространенный вариант туннельной невропатии плечевого пояса и верхних конечностей, встречающийся в популяции людей. По статистике, в мире от 6 до 8% населения планеты страдают данным заболеванием. В его основе лежит повышение давления в карпальном канале в результате массы факторов, которые приводят к стойкому снижению функции нерва.

Факторы риска развития заболевания

Синдром запястного канала чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Также чаще СКК встречается у женщин, принимающих гормональные препараты на основе эстрогенов (КОК или ГЗТ).

Пациенты, работающие в условиях труда, связанного с вибрацией (вибрация от руля и рычагов, отбойный молоток, пневмозубило и т.д.) и работники IT-сферы (из-за прямой компрессии на карпальный канал положением руки) –
регулярно страдают этим заболеванием.

Немалую роль играет работа, в результате которой происходит многократное сгибание и разгибание запястья за короткое время.

Общими факторами риска в популяции являются: ревматоидный артрит, другие артриты, сопровождающиеся поражением суставов запястья, посттравматические изменения суставов запястья, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз.

Отдельная группа – это беременные пациенты, у которых из-за отеков развивается сдавление нервов в узких места (каналах) с проявлением симптомов туннельной невропатии. Чаще всего у беременных встречается именно синдром запястного канала.

Помимо этого, с СКК обращаются пациенты, страдающие ожирением, имеющие анатомическую особенность «квадратное запястье» и курящие.

Симптомы синдрома запястного канала

Обычно пациенты жалуются на ноющую, тянущую, жгучую, мозжащую боль в руке и запястье, характеризующуюся покалыванием и онемением. Распространение симптомов происходит по зоне иннервации срединного нерва (ладонная сторона большого пальца, указательный и средний пальцы и внутренняя половина безымянного пальца), но в некоторых случаях охватывает всю руку, если пациент имеет невральные анастамозы или особенности иннервации.
Для людей с синдромом запястного канала типичны ночные пробуждения от боли с ощущением жжения в ладони, а также с чувством онемения и покалывания. Пациенты обычно встряхивают руки, чтобы облегчить боль и онемение и вернуть чувствительность в пальцах рук.

На поздних стадиях развивается атрофия тенора большого пальца (мышца, приводящая большой палец к ладони) и слабость большого пальца с нарушением его функции противопоставления и иногда нарушением отведения.
Диагностика синдрома карпального канала

Основой диагностики является сбор жалоб, анамнеза и неврологический осмотр, а также сбор локального статуса. Это дает достаточную информацию, чтобы определить заболевание в большинстве случаев.

Врач может назначить исследование нервной проводимости методом ЭНМГ, если клинические данные неоднозначны и могут указывать на разные заболевания (спорные или неоднозначные случаи).

Самый ценный диагностический признак туннельной невропатии (включая СКК) – симптом Тинеля. Суть метода заключается в постукивании неврологическим молоточком по нерву в месте его хода в запястном канале. В норме здоровый нерв не создает при этом тесте симптомов.

При наличии у пациента СКК, поколачивание молоточком в зоне карпального канала воспроизводит у пациента привычные жалобы: боль и онемение.

Другие специальные тесты на срединный нерв:

• Симптом Фалена: при сгибании запястья возникает покалывание и онемение в зоне иннервации срединного нерва;
• Тест на сжатие срединного нерва: при сжатии запястья или прямом давлении на нерв в области запястья в нейтральном положении руки развивается онемение, покалывания и боль. Тест считается положительным, если симптомы возникают в течение первых 30 секунд;

Тем не менее, диагностика СКК с другими видами периферических невропатий бывает сложной из-за перекрестных симптомов и вариабельности строения локтевого и срединного нерва и их анастомозов.

Если симптомы выражены сильно или диагноз остается неясным, необходимо выполнение ЭНМГ-исследования для исключения вышележащей невропатии (проксимальной) или Double-краш синдрома (сдавление одного нерва на 2 и более уровнях).

Лечение синдрома запястного канала

• Ортезирование запястья шиной в ночное время (важен подбор шины оптимальной ширины, чтобы не было сдавления в ночное время).
• Выявление и лечение основного заболевания, послужившего провокатором синдрома запястного канала
• Гидродиссекция (вариант тестовой или лечебной блокады), врачом анестезиологом-альгологом, под строгим УЗИ-контролем с применением гормона и анестетика.
• Импульсная радиочастотная абляция (иРЧА) при подтверждении диагноза по ЭНМГ или после тестовой блокады. Это современный и новый для России метод, очень хорошо зарекомендовавший себя в мире как эффективный метод лечения хронических туннельных невропатий. Он совершил революцию в лечении этого заболевания и позволяет добиться улучшения в случаях, которые раньше считались необратимыми.
• Иногда назначается хирургическая декомпрессия, если по данным ЭНМГ диагностики и скорости развития слабости врач ожидает прогрессирующее или тяжелое течение. Врач, в первую очередь, преследует цель избежать инвалидизации пациента и формирования у него необратимых последствий заболевания. Необходимо понимать, что операция не лечит нерв, а устраняет его сдавление. После операции, как правило, требуется восстановительное лечение, часто включая импульсную абляцию, ведь нерв может поражаться и после операции, так как изменения в нем уже критические.

Важные шаги при лечении СКК:

• Изменение эргономики рабочего места (положение и высота клавиатуры, форма компьютерной мышки, позиция рук при работе) – дает значительное улучшение состояния;
• Иммобилизация запястья в нейтральном положении с помощью ортеза в ночное время ночью;
• Прием слабых обезболивающих и противовоспалительных средств (если вы не имеете противопоказаний) – ацетаминофен, ибупрофен, напраксен;
• Лечение или стабилизация основного заболевания, которое привело к СКК (например, сахарного диабета, ревматоидного артрита, ожирения) облегчит ваши симптомы.

Неэффективные методы:

Инъекции смеси лидокаина с дексометазоном в запястный канал – традиционно называют блокадой в РФ, но это ложное утверждение. Эффективность этого метода низкая. Такой метод может применяться при очень легком СКК или у беременных пациентов (но стоит избегать применение дексометазона во время беременности).

Если ваши симптомы прогрессируют или рецидивируют, вы заметили слабость кисти и атрофию тенара (уменьшение объема мышц большого пальца со стороны ладони), показана хирургическая декомпрессия запястного канала с использованием эндоскопической техники.

Проведение операции не означает выздоровление нерва. Операция устраняет сдавление, но нерв обычно требует последующего лечения.